סתימה-שחזור

היא/הוא השלמת/מילואי חומר השן, שנפגעה עקב  עששת  או חבלה. בעבר כשלא היו קיימים חומרים לבנים דיברו ,ולימדו אותנו ,וכך גם מופיעה בספרות המקצועית סתימה כל עוד שהפגיעה בשן לא הייתה גדולה ,ומושג שחזור היה רק במצב שכלל את רוב משטחי השן. היום עקב השימוש בחומרים לבנים צורת העבודה שונה לגמרי ממה שהיה בעבר ומכיוון שמשחזרים את השן במנות או שכבות קטנות מקובל היום לומר שחזור שן ולא סתימת שן . אז אני אתייחס על שחזור שמבוצע בשני מצבים עיקרים. 1) עקב חבלה או שבר בשן 2)עקב עששת.
1)עקב חבלה/שבר בשן יש צורך בשחזור, מכיוון שהשן לא הייתה חולה לפניכן הפרוצדורה היא לא פולשנית לשן, עם שמירה מרבית של חומר הבריא של השן למעט עגול פינות חדות או הסרת חלקים מתפוררים של השן ובדרך כלל מחייב אלחוש מקומי בגלל שהחלק מתחת לאימייל חשוף ומאוד רגיש אפילו בשתייה מים ואין אפשרות אחרת לטפל בשן.
2) עששת ( חור/ריקבון) בשן /בלועזית CARIES
זאת מחלת השן, הנגרמת עקב פגיעה חיידקי הפלאק (רובד חיידקים) בשיניים , הגורמת להתמוססות חומר השן . כתוצאה מכך נוצר חלל (עששת) , המחייב טיפול מוקדם ככל האפשר, כדי למנוע פגיעה יותר חמורה במוך השן (עצב, וכלי הדם ) או חמור יותר לאובדן השן בהמשך.
מניעה:לאחר שהשן בקעה אצל ילדים ניתן לאטום את חריצי השיניים עם חומר ייעודי למטרה זו, כמו כן
היגיינה אורלית טובה ויסודית ,צחצוח נכון , בתוספת עזרים כמו משחת שיניים, שטיפות פה , חוט דנטלי, מברשת בין שינית,  מתיז מים. וכמובן ביקור סדיר אצל רופא שיניים פעם/פעמיים בשנה.
היכן ממוקמת העששת:לאחר בקיעת השן יש נטייה שהעששת תתפתח באזור הלעיסה של השיניים הטוחנות.

אי לכך מומלץ לבצע  איטום חריצים אצל הילדים לפי הצורך הרפואי שתלוי בגודל החריצים הפתוחים בשיניים.

לאחר מספר שנים שהשן בקע הנטייה להתפתחות העששת היא בין השיניים ומשם מתקדמת ומתרחבת עם הזמן ,כל עוד שהשן עוד לא נשברה או חשופה קלינית לעיני המתבונן, ניתן רק לגלות אותה בצילומי רנטגן אבחנתיים בכדי לראות את הפגיעה בין השיניים בגלל זה מומלץ ביקור לפחות פעם בשנה לבדיקה במטרה לתפוס את ההתפתחות של העששת מוקדם ככל האפשר.בשלב מבוגר יותר עקב נסיגת החניכיים וחשיפת שורש השן, הפגיעה יכולה להיות באזור הזה. וזאת הפגיעה המסוכנת ביותר לשן , בגלל העומק ומהירות ההתקדמות של התהליך, לקרבת למוך השן (עצב, בכלי דם), אפילו יכול להגיע למצב שתוך מספר חודשים לגרום לאיבוד השן.

           

דרכי טיפול :סילוק העששת מתבצע ע"י רופא השיניים עם כלים רוטטוריים/ידניים שלאחר מיכן מתבצע את מילואי/שחזור השן ע"י חומרים שונים למשל : מתכתיים ( אמלגם) , או לבנים כמו שרף מרוכב (COMPOSITE) או חומר על בסיס יונומר הזכוכית שמשחרר פלואוריד ונדבק אל השן. ובמידה שהרס השן גדול מאוד מומלץ לבצע שחזורים מעבדתיים בשם INLAY/ONLAY
אז בוא נפרט את הסוגים השונים של חומרי השחזור הקיימים היום.
אמלגם: הוא סגסוגת של מתכות המכיל כסף ,בדיל, ונחושת ושמערבבים אותה עם כספית , שלאחר מספר דקות החומר הופך ממרקם רך , נוזלי ומתפרק , ליציקה קשה עמידה ללחצים גבוהים (תחשבו שזה כמו שמערבבים מלט, וחול עם מים ,שלאחר כמה שעות הופך ליציקת בטון קשה ועמידה). אמנם היחסים בין ההרכבים השונים עברו מספר שיפורים מאז שהומצא לפני כ150 שנה, והוא בשימוש מאז ללא הפסקה עד היום הזה.
יתרונות: חומר קל לערבוב, טכניקה פשוטה וחשוב מאוד סלחני לא חייב תנאים מיוחדים ליישום ,מבחינת הסביבה של הפה, של השן או של הרופא,הוא עמיד לאורך שנים רבות והוא גם זול מאוד. לא דורש כלים או ציוד יקר המתלווה לטכניקה היישום אי לכך השימוש עד היום רחב ביותר בכל העולם .
חסרונות: כמובן הצבע האפור שלמאה 21 מאוד לא מקובל אסתטי ,להבדיל שבעבר המטופלים לא היו נותנים לזה חשיבות במיוחד כל עוד לא היה לנו תחליף. הכנת השן דורשת הסרת חומר שן רב יותר כולל חומר תקין ובריא.
החיסרון הבריאותי המשמעותי לשן הוא, הבעיות הנגרמות ע"י שינויי הטמפרטורה שבזמן אכילה או שתייה והם: 1) תופעה של יתר רגישות בשן שמופיע כשהטמפרטורה מועברת דרך המתכת אל תוך עומק השן לכיוון העצב ואז מרגישים את הכאב החד והרגעי .זה מורגש מאוד לאחר הטיפול ונשאר בדרך כלל עד חודשיים ימים ולפעמים מעבר לזה , במידה שהשן לא מצליחה להתגבר לרגישות מחייב לבצע לרוב טיפול שורש.

2) שינוי הטמפרטורה בשן ובאמלגם גורמת לתופעה נוספת שהיא התרחבות/התפשטות בחום והתכווץ בקור. בזה קורה לשן ולאמלגם בו זמנית ,הבעיה היא שהשן והאמלגם עושים זאת באחוזים שנים מאוד אי לכך גורם עם הזמן לחוסר אטימה בשולי השחזור עם הופעה של עששת משנית המחייב לאחר תקופה מסוימת להחליף את השחזור. ובנוסף בזמן התרחבות של האמלגם שגדול בהרבה לאומת השן גורמת בסופו של דבר לפיצוצים וסדקים בשן, וכשמטופלים באים למרפאה רואים שהשחזור שלם וקיר מסוים של השן נשבר.
כספית והרעלה. שאלה שאנחנו רופאי שיניים צריכים לענות לעיטים קרובות
אז נכון להיום אין הוכחת מדעית כלשהיא ומוסמכת כולל FDA האמריקני ששחזורי אמלגם גורמים נזק כלשהוא לגוף .אבל הבעיה מתעוררת בזמן סילוק השחזור הישן כשעדי הכספית מתאדים באוויר .והן נשאפים ע"י המטופל והצוות הרפאי , אי לכך הצוות עובד עם מערכת שאיבה חזקה הנקרא "סקשון" ולובש מסכות.

למטופל החשיפה היא מזערית עם בכלל מכיוון שזה אירוע חד פעמית אבל לצוות הרפואי זאת פעולה שנעשית מידי יום ולרוב מספר פעמיים ביום. אז הסיכוי לקבל הרעלת כספית הוא עצום לצוות הרפואי וקלוש ביותר למטופל. כמו כן ועל פי המלצה של משרד הבריאות בישראל בזאת ציטוט מהאתר
" בוודאי שאין הצדקה להחליף את סתימות האמלגם בסתימות מרוכבות מסיבות אסתטיות או בריאותיות (חשש מנוכחות כספית). הכספית שבאמלגם משתחררת לאוויר דווקא בזמן פינוי הסתימות במטרה להחליפן. לכן, לא מומלץ לרוץ להחליף סתימות שבפה אלא אם כן מתעורר צורך רפואי אמיתי כגון עששת או שבר סתימה !"

בשנות ה80' המאוחרות התחילו להופיע חומרים חדשים לשחזורים בשיניים הקדמיות עם שאיפה להמציא חומרים טובים לשחזורים בשיניים אחוריות , הודות התפתחות בשנים האחרונות אפשרו לנו לקבל חומרים יותר עמידים לכוחות הלעיסה, ולקבל תוצאה אסתטי מצוינת .
שרף מרוכב/COMPOSITE : חומר משופר על בסיס פולימר של רזין וקוורץ טחון דק מאוד עם מגוון של צבעים המאפשר תוצאה אסתטי מצוינת.
יתרונות: חומר אסתטי למראה לשם כך הומצא כתחליף לאמלגם. לא דורש הסרת חומר רב מהשן להפך רק באזור שנמצאת העששת, המסולקת עם שמירה מקסימלית של חומר השן. אין עברת טמפרטורה לכיוון מוך השן/עצב הגורם ליתר רגישות. שינוי הנפח עם טמפרטורה של החומר והשינויים  די קרובים . עמידה גבוהה לכוחות הלעיסה.לא מכיל כספית

חסרונות: חומר יקר בהרבה לאומת אמלגם, כלים ידניים ,חומרים שונים וציוד המתלווה לטכניקה עבודה יקר מאוד שבסופו של דבר מייקר את עלות הטיפול לאומת שחזור אמלגם.דורש זמן עבודה יותר ארוך מכיוון שמקשים את החומר בשיכבות או מנות קטנות בלבד.חומר לא סלחני לאומת אמלגם הדורש תנאים מיוחדים כמו סביבה ייבשה לגמרי שלפעמים בלתי אפשרי להשיגם בפה אצל מטופלים מסוימים, או באזורים מסוימים.חומר המקשר בין השן לשחזור מאבד את הקישור או חיבור למשך הזמן.אורך חיים קצר בהרבה מאמלגם ודורש תחזוקה או החלפה לפעמיים מספר פעמיים בחיינו. אמנם סטטיסטי הכישלונות דומים לאלה של האמלגם קיום של חומר הנקרא ביספנול איי שהוא חומר כימי הנמצא בתעשייה הפלסטיקה ומשמש אבן הבניין (מונומר) בקומפיזיט אמנם עדיין אין הוכחות על הנזק למטופלים בשימוש בשחזורים הלבנים האלה אבל בשלב זה אנחנו ערים לבעיה ומקווים שתעשייה הדנטלי תימצא פתרון לנושא.דורש מיומנות עצומה של רופא השיניים לטכניקה הביצוע ולהשגת נקודת מגע מיטבי ואטימה .במידה שלא בוצע נכון ויגרום למרווח בין השיניים ,ולדחיסת מזון והדרדרות ולנזק יותר חמור לשן ולחניכיים, חוסר אטימה יגרום ליתר רגישות ועששת משנית. אי לכך שאחוז גדול של רופא שיניים מעדיפים לא לבצע סתימות קומפוזיט בשיניים אחוריות.

יונומר הזכוכית /GLASS IONOMER הוא החומר האחרון שהתווסף לפתרון לשחזור בשיניים.החומר יונומר הזכוכית מורכב מאבקה של זכוכיות סיליקט, אלומינה(תחמוצת צורן) ופלואריד שכולם מינרלים שמערבבים עם נוזל שלאחר הערבוב והנחת החומר בשן עובר תהליך של חיבור כימי וביולוגי עם רקמת השן. בעצם הוא החומר הביולוגי היחיד שקיים נכון להיום שימוש ברפואת שיניים.
יתרונות: מתחבר כימי עם השן . חומר ביולוגי וידידותי לשן, משחרר פלואוריד לאורך הזמן שלאחר הטיפול ,המחזק את הדבקות לחומר השן ומונע עששת משנית אחוזי שינויי בנפח בטמפרטורה דומים לשן עם תוצאה אטימה בשולי השחזור מקסימלית ומצוינת .

ניתן להשתמש בשיניים אחוריות ובאזורי שהשורשים החשופים. עם הסרת חומר מינימלית ביותר ובאזור השחיקה שורשית ללא קידוח מקדים לפני הטיפול וללא אלחוש. חומר שלא מפריע להיות בסביבת רטובה ,אי לכך מאוד מתאים לשימוש אצל ילדים.
חסרונות : שעדיין לא ניתן להגיע לאסתטיקה מצוינת כמו של הקומפוזיט אז הוא פחות רצוי או מתאים באזורים הקדימים האסתטיים. בשחזורים גדולים מאוד יש לו נטייה להישבר. אבל סטטיסטית דומה לאמלגם

שחזורי INLAY/ONLAY
בשנים האחרונות נוצרה קבוצה נוספת של שחזורים המשלב תכונות אסטטיות גבוהות וגם מכניות (חוזק/עמידות) שהן מילואים על בסיס קומפוזיט ,חרסינה ,זירקוניה , שהם שמבוצעים בהליך מעבדתי שלאחר מיכן מדבקים אותם לשן

יתרונות: אסתטיקה גבוהה וגם חוזק מיטבי. מתאים לשיניים אחוריות עם הרס כותרתי גדול מאוד שעדיין לא עברו טיפול שורש.
חסרונות: דורש לפחות שתי פגישות הכוללת הכנת השן ,לקיחה מטבעים, ושליחתם למעבדה לביצוע השחזור. דורש שימוש בדבקים ייחודים למטרה זו . טיפול יקר מאוד מכיוון שהליך ביצוע דומה לכתר ודורש גם מיומנות גדולה יותר.

שאלות ותשובות

שחזור לבן או אפור?
ברור שגודל ומיקום החלל בתוך השן ומיקום השן בתוך בפה שונה מאוד בין אחת לשני, אז כדי לפשט את הנושא בשיניים הקדמיות שהאסתטיקה חשובה ונראית לעין אני ממליץ על סתימות קומפוזיט , ואיפה שאין בעיה אסטטי ובעששת שורשית אני ממליץ על יונומר הזכוכית ללא עוררים. בשיניים אחוריות אני ממליץ באופן גורף על חומר ביולוגי וידידותי לשן יונומר הזכוכית , כברירה שנייה קומפוזיט או כשהרס כותרתי גדול על שיחזור מעבדתי . והאחרון האמלגם , ההמלצה היא רפואית בלי להיכנס לפן הכספי .
כמה שנים מחזיק שחזור?
זה תלוי בהרבה פרמטריים  כמו גודל השחזור מיקום השזור ,מיקום בפה והם שונים מאוד .ככל שהשחזור יהיה גדול וממוקם בשיניים האחוריות אורך החיים יהיה קטן ,וככל שהשחזור יהיה קדמית וקטן יותר אורך החיים גדול יותר.
שחזורי אמלגם שורדים אמון שנים אפילו מעל 20 שנה ,שחזורים לבנים מעל 5 -7שנים והזמן קצר יותר עקב כישלון באטימה גם שנוי צבע או שבר ויורדם לפעמים לשנתיים או שלוש אבל כפי שהזכרתי למעלה תלוי בגודל השחזור ומיקומו. וסטטיסטית דומה לאמלגם
מה זה עששת משנית או עששת מתחת לשחזור?
טעות גדולה לחשוב שברגע שיש שחזור בשן השן מסודרת , מכיוון השן עדיין פגיעה בשולי החיבור בין השן לשחזור ,וחוסר אטימה באזור הזה יכול לגרום לעששת משנית או חוזרת, כפי שציינתי בדף הוסבר על שינויי הטמפרטורה השונים בין השן לשחזור הגורם למרווח קטן ,ולחיידקים לנצל את המצב ולגרום שוב לעששת ,בגלל זה עדיפות על שחזורים על בסיס יונומר הזכוכית. לעטים אנחנו גם רואים עששת מתחת לשחזור פרוש הדבר שהשחזור תקין ועקב נסיגת חניכיים ואוכל שנתקע עמוק בחניכיים מתפתחת עששת סמוך לשחזור ללא קשר ישיר אליו ויש צורך לפרק את השחזור אפילו שהוא תקין כדי לגשת לעששת ולסלק אותה.

איך מסלקים עששת מהשן בלי לפגוע בשן ?
דבר ראשון יש צורך לגשת ולהגיע לאזור היכן שנמצאת העששת לצורך זה ברוב המקרים מקריבים חומר שן בריא כי אין אפשרות אחרת ,להבדיל כשהחלל חשוף לעיני המתבונן אבל זה רק כשהמטופל הזניח את הטיפול הרבה זמן .הסילוק מבוצע על ידי מקדחים קטנים המסתובבים במהירות גבוהה עם התזת מים ,זה מאפשר בתוך פחות מדקה להגיע לאזור הבעיתי, רוב הסילוק מבוצע כך ולקראת הסוף רצוי לסיים  עם כלים ידניים המקלפים רק חומר רקוב או פגועה עם עששת, שהוא רך ומתפורר להבדיל חומר קשיח שהוא חומר בריא ולא מתקלף. לאחר הסילוק יש להסיר זיזים או חתיכות חלשות של חומר שן שיתפוררו בהמשך לאחר השחזור ויגרום חוסר אטימה ועששת משנית. בשחזור עם אמלגם חייבים לתת מספיק גודל/נפח לשחזור מכיוון שבעוביים דקים החומר לא סלחני אי לכך יש להקריב עוד חומר בריא לשם כך. להבדיל שבשחזורים לבנים מסלקים את החומר השן הפגוע ללא צורך בהקרבה חומר בריא מיותר אי לכך מומלצים החומרים הלבנים לשחזורים השיניים. בשנים האחרונות מחקרים הראו שבשימוש בשחזורים על בסיס יונומר הזכוכית וללא סילוק 100% של העששת ,לאחר מספר חודשים האזור הנגוע הופך לרקמה בריאה והגנתית של השן. אי לכך הוא החומר המומלץ ביותר לשימוש בשחזורי שיניים

עם העששת מאוד קרובה למוך השן (עצב) עם קצת רגישות או כאב קל האם לעשות טיפול שורש או שחזור?
בפן הרפואי מחקרית , ואיסתוליגית כבר בעששת התחלתית שעברה את זגוגית השן והגעיה לרקמה הפנימית הנקראת דנטין העוטפת את מוך השן (עצב) גורמת לפגעיה בלתי הפיכה בעצב , אבל מבחינת קלינית השן לרוב לא תגרום לכאב כלשהוא כל החיים אי לכך אנחנו למעשה עובדים לפי הקליניקה אחרת היינו צריכים לעשות טיפול שורש בכל שן שיש עששת. אז לגבי השאלה מה קורה כשיש רגישות. אז הפעם אני אענה מהסוף להתחלה .שן שעברה טיפול שורש יש לה נטייה להישבר אי לכך דינה להיות מכותרת בכדי למנוע איבוד השן לאחר שבר זה אומר שזאת סידרה של טיפולים הכרוכים בעלויות גדולות בהרבה. אי לכך עדיף להימנע ככל האפשר מלבצע את הטיפול שורש זה הקו שמנחה אותי. בהמשך התשובה קודם כל יש לסלק את העששת במידה שהסילוק חשף את מוך השן חייבים כבר לעשות טיפול שורש , במידה שלא חשפנו אבל אנחנו קרובים מאוד רצוי לבצע שחזור על בסיס יונומר הזכוכית שמגן על השן וזה החומר הביולוגי הידידותי ביותר לשן.

איך נראית עששת?

לעששת מאפיינים של צבעים שונים מצהוב בהיר, חום, ושחור . אבל רקמת שן בריאה המתגוננת נגד עששת יכול להיות אותם צבעים אי לכך לא הצבע יקבע האם יש או אין עששת אלה המרקם של הרקמה לשם כך רופא השיניים בודק את השן עם כלי שבקצה מאין קוץ חד ודק שברגע שהחוד נתקע ברקמת השן הרכה אז אנחנו בנוכחות של עששת להבדיל כשלא ניתן להיתקע ברקמה קשה אנחנו בנוכחות של רקמה תקינה ובריאה התחושה היא כמו לגרד עץ ולהיתקע או לגרד מתכת שהיא אטומה וקשה.